Uitkomstindicatoren in Wijkverpleging

In de praktijk wordt de diagnose 'Kwetsbare oudere' nooit als geïsoleerde diagnose gesteld; gemiddeld worden er negen diagnoses gesteld per cliënt. Bij het stellen van de diagnose is de PES-structuur, waar ook de Nanda op is gebaseerd, cruciaal:

Er kan pas een probleem/diagnose (P) worden gesteld, als er voldoende signs/symptoms (S) aanwezig zijn en er minimaal één veroorzakende factor (E) aanwijsbaar is. De E kan bijvoorbeeld zijn 'cognitieve achteruitgang', 'alleenstaand' of 'ondervoeding'. Deze veroorzakende factor is bepalend voor zowel de te stellen doelen, als in te zetten interventies en organisatie van de zorg. Om een zorgpad te kunnen ontwikkelen voor deze doelgroep, moet er zicht zijn op de E - er is een ander zorgpad nodig bij ondervoeding dan bij cognitieve achteruitgang. Dit kan met de Nanda-Nic-Noc-systematiek (N3).

Het project richtte zich op twee doelgroepen. Naast kwetsbare ouderen is ook de doelgroep 'multiproblematiek' bekeken. Deze groep is complex, omdat er geen aparte verpleegkundige diagnose voor is.

Er is data-extractie uitgevoerd vanuit de N3-database met als doel zicht te krijgen op de veroorzakende factor (E) binnen de diagnose 'kwetsbare oudere'.

• Kwetsbare oudere. Bij alle cliënten waarbij de diagnose Kwetsbare oudere wordt gesteld, wordt geïnventariseerd welke veroorzakende factoren zijn vastgesteld (de E), welke doelen, interventies en welke samenwerking nodig is. De follow-up van deze cliënten is drie maanden, waarna - op basis van de bijbehorende Noc-indicatoren - wordt onderzocht welke doelen wel of niet zijn behaald. De mate van doelbereiking wordt vervolgens gerelateerd aan 'de E'. Op basis daarvan worden één of meerdere zorgpaden ontwikkeld. Het streven is minimaal 50 cliënten bij het onderzoek te betrekken. De nadruk zal hier liggen op samenwerking met huisartsen.
• Multiproblematiek. Deels zal overlap bestaan met de groep Kwetsbare ouderen. Daarnaast zal een deel hiervan, naast problemen met de gezondheid, ook problemen hebben bij maatschappelijke participatie en wonen. Dit vereist een multidisciplinaire benadering. Hierbij kan ook de 'de sleutel' gevonden worden in 'de E'. Eerst wordt de maatschappelijke problematiek in kaart gebracht zodat duidelijk is welke factoren bij welke diagnoses horen. Daarna volgt eenzelfde werkwijze als bij de groep kwetsbare ouderen. De nadruk zal hier liggen op samenwerking in het sociaal-maatschappelijk domein. 

De opdrachtgever ‘Coöperatie Wijkverpleegkundige Zorg’ wil zich meer richten op de uitkomsten van wijkverpleegkundige zorg.

Er zijn bijeenkomsten georganiseerd om de wijkverpleegkundigen te coachen. Ook zijn er, gedurende het project, twee multidisciplinair samengestelde bijeenkomsten georganiseerd, waarin de bevindingen van dat moment zijn besproken. Hierbij waren wijkverpleegkundigen, huisartsen maar ook professionals uit het sociale domein aanwezig. De mate waarin de te beschrijven zorgpaden volledig kunnen zijn, is afhankelijk van zowel de N3-invoer van de wijkverpleegkundigen, als de opbrengsten van de twee multidisciplinaire bijeenkomsten. Die opbrengsten zijn ook bepalend voor het aantal zorgpaden dat kan worden beschreven.